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“切胃”都是减肥手术?保险公司拒赔手术费被判败诉

2024-03-07
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【导读】 2月27日,通州法院发布消息,法院认为“保险公司询问既往病史时”应该明示,不得以“其他疾病”来约束投保人,因此判令保险公司赔偿。

在保险公司投保后,刘女士因病在医院“切胃”,保险公司却认定这属于“减肥手术”,不予理赔。2月27日,通州法院发布消息,法院认为“保险公司询问既往病史时”应该明示,不得以“其他疾病”来约束投保人,因此判令保险公司赔偿。

“切胃”都是减肥手术?保险公司拒赔手术费被判败诉


刘女士所在的公司为员工购买了一份福利商业保险,参保方案包括:员工本人因疾病除社保规定自费部分以外的合理住院费用100%报销,保额5万元;住院津贴每日100元,可赔天数180天。去年9月5日,刘女士前往医院就诊,主诉是“3年前体重缓慢增加,出现显著性肥胖”,后被诊断为“代谢综合征、反流性食管炎、睡眠呼吸暂停综合征、慢性浅表性胃炎”,医院为刘女士实施了胃切除手术。此后,刘女士申请理赔,保险公司拒绝赔付,理由是:第一,病历中刘女士自述该病症自3年前就已经出现,刘女士“代谢综合征”系投保前即已存在的既往病症,不属于保险赔偿范围;第二,刘女士行胃切除术系减肥手术,属于健美治疗,不是罹患疾病,不属于保险赔偿范围;第三,即使刘女士所患疾病及治疗项目属于承保范围,按照保险合同的约定,住院费用核赔金额应为社保规定的合理住院费用6410元,不包括自费部分(自费包括全额自费和部分自费自付二)。

通州法院经审理认为,刘女士病历中虽有“3年前出现体重缓慢增加,出现显著性肥胖”的记载,但身体肥胖是一种常见的生理状态,并非所有肥胖都能达到代谢综合征的程度,且保险公司未提交证据证明投保前刘女士已被医院确诊或其本人已确为知晓自己患有代谢综合征,保险合同亦未将代谢综合征纳入到被保险人告知的范畴。故对保险公司主张刘女士所患疾病属于既往症的意见不予采纳。

是不是所有的胃切除手术都是减肥手术?法院认为,从医学角度讲,胃切除术可减少胃容量,对于减肥确有一定帮助。但随着医疗技术的进步,胃切除术已经是一种治疗代谢综合征的常用手段,医疗机构为患者实施胃切除术的目的是为了治疗患者所患病症,而非是为了减肥。故本案所涉及的胃切除术并非单纯的减肥美容手术,不能将其简单的归类为健美治疗项目。故对于保险公司主张刘女士所行胃切除手术系减肥手术、其支出费用不属于保险理赔范围的意见不予采纳。

按照保险合同的约定,理赔范围为“除社保规定自费部分以外的合理住院费用”,根据医院住院费用清单中载明的“自付一6410元”属于涉案保险合同的理赔范围。对于自付二及自费金额部分不属于涉案合同的理赔范围,故对于刘女士主张的该部分诉求,法院不予支持。对于刘女士主张的住院津贴,亦符合保险合同约定,法院予以支持。

最终,法院认为刘女士的诊疗项目属于保险承保范围,保险公司应当在保险合同约定的理赔范围内,赔偿刘女士理赔款6810元。判决作出后,双方均未上诉。该案件现已生效。

法官提示,在投保健康险时,保险人在投保前会详细询问被保险人的既往病史,相关的询问表单中通常会列明具体疾病名称,对此,投保人应当如实告知。但是,对于其中没有具体内容的概括性条款,例如仅仅是询问是否还有其他疾病等,则不能约束投保人,事后保险公司不能以此主张免责。本案中保险公司主张刘女士“代谢综合征”属于既往症,而保险公司的询问单中并未明确列明“代谢综合征”,也没有提供证据证明刘女士在投保前已经知晓其患有该病症,不能以该病症属于既往症、刘女士违反如实告知义务为由拒绝赔偿。

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